《临证指南医案》噎膈反胃·
吴 脉小涩。脘中隐痛。呕恶吞酸。舌绛不多饮。此高年阳气结于上。阴液衰于下。为关格之渐。
当开痞通阳议治。（阳结于上阴衰于下关格）
川连人参姜汁半夏枳实汁竹沥卢 阴阳逆乱。已成关格。议用附子泻心汤。为上热下寒主治。
徐（七八） 老人食入涎涌。吐痰略能咽粥。二便艰少。是阳不转旋上结。阴枯于下便难。极难调治。勿用腥油 味。脉弦大而搏。议妙香丸。
又 妙香丸仍服。每五日服大半夏汤。
毛 老年形消。不食不便。气冲涌涎。乃关格之症。议用进退黄连汤。
川连 淡干姜半夏姜汁人参茯苓附子生白芍濮（七十） 七旬有年。纳食脘胀。大便干涩。并不渴饮。痰气凝遏阻阳。久延关格最怕。
川连枇杷叶半夏姜汁杏仁枳壳杜（六四） 老人积劳久虚。因渴饮冷。再伤胃阳。洞泄复加呕吐。不受汤饮食物。上不得入。下不得出。
此为关格难治。人参半夏川连 淡干姜某 清阳日结。腹窄不能纳谷。阴液渐涸。肠失润。大便难。桂枝川连半夏姜汁杏仁茯苓毕（五四） 夏间诊视。曾说难愈之 。然此病乃积劳伤阳。年岁未老。精神已竭。古称噎膈反胃。都因阴枯而阳结也。秋分后复诊。两脉生气日索。交早咽燥。昼日溺少。五液告涸。难任刚燥阳药。
某 脉寸口搏大。按之则涩。形瘦气逆。上不纳食。下不通便。老年积劳内伤。阳结不行。致脘闭阴枯。腑乏津营。必二便交阻。病名关格。为难治。人参枳实川连 生干姜半夏茯苓苏（五四） 向来翻胃。原可撑持。秋季骤加惊忧。厥阳陡升莫制。遂废食不便。消渴不已。如心热。呕吐涎沫。五味中喜食酸甘。肝阴胃汁。枯槁殆尽。难任燥药通关。胃属阳土。宜凉宜润。肝为刚脏。
宜柔宜和。酸甘两济其阴。（肝阴胃汁枯）乌梅肉人参鲜生地阿胶麦冬汁 生白芍某 阳明汁干成膈。
王（五三） 老年血气渐衰。必得数日大便通爽。然后脘中纳食无阻。此胃汁渐枯。已少胃气下行之旨。噎症萌矣。病乃操持太过。身中三阳。燔燥烁津所致。故药饵未能全功。议用丹溪法。（烦劳阳亢肺胃津液枯）麦冬汁 鲜生地汁柏子仁汁 甜杏仁什黑芝麻汁 杜苏子汁松子仁浆水浸布纸。绞汁滤清。炖自然膏。
马（六十） 劳心劳力经营。向老自衰。平日服饵桂附生姜三十年。病食噎不下膈吐出。此在上焦之气不化。津液不注于下。初病大便艰涩。按
经云。味过辛热。肝阳有余。肺津胃液皆夺。为上燥。
仿嘉言清燥法。麦冬麻仁 鲜生地 甜水梨桑叶石膏生甘草某 脉涩左大。食入为噎。是属液亏。先宜理气。后用润剂。（液亏气滞）半夏云茯苓枇杷叶枳实竹沥程 舌黄微渴。痰多咳逆。食下欲噎。病在肺胃。高年姑以轻剂清降。（肺胃气不降）
沈 格拒食物。涎沫逆气。自左上升。此老年悒郁所致。必使腑通浊泄。仅可延年。议两通阳明厥阴之法。（肝郁气逆）半夏苦杏仁茯苓橘红竹沥姜汁
俞 酒热郁伤。脘中食阻而痛。治以苦辛寒。（酒热郁伤肺胃）
又 苦辛化燥。噎阻不舒。而大便不爽。治手太阴。
鲜枇杷叶紫菀苏子杏仁桃仁郁金某 忧思郁结。凝痰阻碍。已属噎塞之象。当怡情善调。（忧郁痰阻）
炒半夏（一钱半）茯苓（五钱）秫米（三钱）枳实（一钱炒） 姜汁（三小匙冲）
杨（四七） 脉弦而小涩。食入脘痛格拒。必吐清涎。然后再纳。视色苍。眼筋红黄。昔肥今瘦。云是郁怒之伤。少火皆变壮火。气滞痰聚日拥。清阳莫展。脘管窄隘。不能食物。噎膈渐至矣。法当苦以降之。辛以通之。佐以利痰清膈。莫以豆蔻沉香劫津可也。
朱（五二） 未老形衰。纳谷最少。久有心下忽痛。略进汤饮不安。近来常吐清水。是胃阳日薄。噎膈须防。议用大半夏汤。补腑为宜。（胃阳虚）人参半夏茯苓白香粳米姜汁 河水煎
白（五六） 少食颇安。过饱食不肯下。间有冷腻涎沫涌吐而出。此有年胃阳久馁。最多噎膈反胃之虑。饮以热酒。脘中似乎快爽。显然阳微欲结。所幸二便仍通。浊尚下泄。犹可望安。
熟半夏（姜水炒二两）茯苓（二两） 生益智仁（一两）丁香皮（五钱） 新会皮（一两） 淡干姜（一两）
上药净末分量。用香淡豆豉一两洗净煎汁法丸。淡姜汤服三钱。
吕（六十） 劳倦饥饱。皆伤胃阳。年及花甲。最虑噎膈翻胃。此面饭酒肉重浊之物。与病不合。半夏姜汁 香豉 土栝蒌皮杏仁橘红冯（六七） 有年阳微。酒湿浓味。酿痰阻气。遂令胃失下行为顺之旨。脘窄不能纳物。二便如昔。病在上中。议以苦降辛通。佐以养胃。用大半夏汤。半夏人参茯苓姜汁 川连枳实又 胃属腑阳。以通为补。见症脘中窒塞。纳食不易过膈。肤浅见识。以白豆蔻木香沉香麝。冀获速功。不知老人日衰。愈投泄气。斯冲和再无复振之理。故云岐子九法。后贤立辨其非。夏季宜用外台茯苓饮加菖蒲。佐以竹沥姜汁。辛滑可矣。
顾（四十） 脉濡缓无力。中年胸胁时痛。继以早食晚吐。此属反胃。乃胃中无阳。浊阴腐壅。议仿仲景阳明辛热宣通例。
吴萸半夏荜茇淡干姜茯苓又 辛热开浊。吐减。行走劳力。即吐痰水食物。阳气伤也。用吴萸理中汤。
尤 脉缓。右关弦。知饥恶食。食入即吐。肢浮。便溏溺少。不渴饮。此胃阳衰微。开合之机已废。老年噎膈反胃。乃大症也。人参茯苓淡附子淡干姜炒粳米姜汁
又 通胃阳法服。腑病原无所补。只以老年积劳伤阳之质。所服之剂。开肺即是泄气。芩连苦寒劫阳。姜汁与干姜附子并用。三焦之阳皆通耳。若枳朴仍是泄气。与前义悖矣。人参茯苓淡附子淡干姜刘（五四） 脉左小弦。右濡涩。五旬又四。阴阳日衰。劳烦奔走。阳愈伤。致清气欲结。食入脘痛。痰涎涌逆。皆噎膈反胃见症。其饮酒愈甚。由正气先馁。非酒能致病。
川连枳实汁茯苓半夏广皮白 黑山栀姜汁竹沥包（六十） 胸脘痞闷。嗳逆。三四日必呕吐粘腻。或黄绿水液。此属反胃。六旬有年。是亦重病。
陆 脉沉微。阳气大伤。阴浊僭踞。旦食不能暮食。周身掣痛。背胀。病状着难愈之症。（阳虚阴浊凝滞）人参附子干姜茯苓泽泻姚（六二） 腑阳不通降。浊壅为反胃。累遭病反。老年难以恢复。自能潜心安养。望其悠久而已。药不能愈是病矣。人参附子干姜公丁香姜汁和丸
某 积劳有年。阳气渐衰。浊凝瘀阻。脘中常痛。怕成噎膈便塞之症。（阳衰脘痹血瘀）桃仁红花延胡川楝子半夏橘红郁金汁 栝蒌皮
李 两关脉缓涩。食入气阻。吐涎稍通。前已吐过瘀浊胶粘。此皆久积劳倦。阳气不主旋运。为噎膈反胃之症。此病最多反复。必须身心安逸。方可却病。徒药无益耳。半夏姜汁桃仁韭白汁 香豉 栝蒌皮郁金某 胃痛。得瘀血去而减。两三年宿病复起。食进痞闷。怕其清阳结而成膈。大意益气佐通。仍兼血络为治。人参半夏茯苓新会皮木香生益智当归桃仁水法丸。服三钱。
张（三三） 早食暮吐。大便不爽。病在中下。初因劳伤胃痛。痰瘀有形之阻。半夏枳实制大黄桃仁韭白汁
经云。三阳结谓之膈。又云一阳发病。其传为膈。仲景云。朝食暮吐。暮食朝吐。宿谷不化。名曰胃反。丹溪谓噎膈反胃。名虽不同病出一体。多因气血两虚而成。然历观噎膈反胃之因。实有不同。大抵饮食之际。气忽阻塞。饮食原可下咽。如有物梗塞之状者。名曰噎。
心下格拒。饥不能食。或食到喉间。不能下咽者。名曰膈。食下良久复出。或隔宿吐出者。名曰反胃。夫噎膈一症。多因喜怒悲忧恐五志过极。或纵情嗜欲。或恣意酒食。以致阳气内结。阴血内枯而成。治宜调养心脾。以舒结气。填精益血。以滋枯燥。夫反胃乃胃中无阳。
不能容受食物。命门火衰。不能熏蒸脾土。以致饮食入胃。不能运化。而为朝食暮吐。暮食朝吐。治宜益火之源。以消阴翳。补土通阳以温脾胃。故先生于噎膈反胃。各为立法以治之。其阳结于上。阴亏于下。而为噎膈者。用通阳开痞。通补胃腑。以及进退黄连。附子泻心诸法。上热下寒为治。其肝阴胃汁枯槁。及烦劳阳亢。肺胃津液枯而成噎膈者。用酸甘济阴。及润燥清燥为主。其液亏气滞。及阳衰血瘀而成噎膈者。用理气逐瘀。兼通血络为主。
其胃阳虚而为噎膈反胃。及忧郁痰阻而成者。用通补胃腑。辛热开浊。以及苦降辛通。佐以利痰清膈为主。其肝郁气逆而为噎膈者。两通厥阴阳明为治。其酒热郁伤肺胃。气不降而为噎膈者。用轻剂清降。及苦辛寒开肺为主。而先生于噎膈反胃治法。可谓无遗蕴矣。张景岳云。治噎膈大法。当以脾肾为主。其理甚通。当宗之。又有饮膈热膈。及忧气恚食寒之膈。其主治各载本门。兹不复赘。（邹滋九）
是证。每因血枯气衰致此。凡香燥消涩之药。久在禁内。案中虽有一二仿用辛热。而亦必谛审其为阳微浊踞者。其余或苦辛泄滞而兼润养。或酸甘化液而直滋清。或郁闷于气分。而推扬谷气。或劳伤于血分。而宣通瘀浊。总以调化机关。和润血脉为主。阳气结于上。
阴液衰于下。二语。实为证之确切论也。（姚亦陶）
徐评 果系膈症。百无一生。不必言治。若反胃则古人自有主方。不得泛用通治之品。此老尚未明也。
案中多用人参。其意以为不食胃虚。不可不用参以补其精气。不知噎膈之症。必有瘀血顽痰逆气。阻膈胃气。其已成者。百无一治。其未成者。用消瘀去痰降气之药。或可望其通利。若用人参．虽或一时精气稍旺。而病根益深。永无愈期矣。