《中医外科学》第一节 痔·
痔是直肠末端粘膜下和肛管皮肤下的直肠静脉丛发生扩大、曲张所形成的柔软静脉团，或肛缘皮肤结缔组织增生或肛管皮下静脉曲张破裂形成的隆起物。男女老幼皆可为患。故有“十人九痔”之说，其中以青壮年占大多数。根据发病部位不同，痔分为内痔、外痔及混合痔。
中医对本病早有认识，古人说。痔者峙也”，在古代，痔为突出之意，人于九窍中凡有小肉突出者，皆曰痔，不特生于肛门边，如鼻痔、眼痔、牙痔等。但现在痔即指肛门痔。
内痔
痔生于肛门齿线以上，直肠末端粘膜下的痔内静脉丛扩大、曲张形成的柔软静脉团，称为内痔。内痔是肛门直肠疾病中最常见的病种。与西医病名相同。内痔好发于截石位3、7、11点，其主要临床表现有便血、痔核脱出、肛门不适感。
[病因病机]
多因脏腑本虚，静脉壁薄弱，兼因久坐，负重远行，或长期便秘，或泻痢日久，或临厕久蹲努责，或饮食不节，过食辛辣肥甘之晶，导致脏腑功能失调，风燥湿热下迫，气血瘀滞不行，阻于魄门，结而不散，筋脉横解面生痔。或因气血亏虚，摄纳无力，气虚下陷，则痔核脱出。
[诊断]
内痔多发于成年人．初发常以无痛性便血为主要症状，血液与大便不相混，多在排便时滴血或射血。出血呈间歇性，每因饮酒、过劳、便秘或腹泻时使便血复发和加重。出血严重时可引起贫血。肛查时见齿线上粘膜呈半球状隆起，色鲜红、暗红或灰白。随着痔核增大，在排便时或咳嗽时可脱出肛外，若不及时回纳，可形成内痔嵌顿，并有分泌物溢出，肛门坠胀；根据病情轻重程度不同，可分为三期：
1期：痔核较小，如黄豆或蚕豆大，色鲜红，质柔软，不脱出肛外，大便带血或滴血。
Ⅱ期：痔核较大．形似红枣，色暗红，大便时脱出肛外，便后能自行还纳，大便滴血较多或射血一线如箭。
Ⅲ期：痔核更大，如鸡蛋或更大，色灰白，大便时或行走时脱出肛外，不能自行还纳，一般不出血，一旦出血则呈喷射状，痔核脱出后如不尽快还纳，则易嵌顿而绞窄肿胀、糜烂坏死。
[鉴别诊断]
一、直肠脱垂脱出物呈环状或螺旋状，长度2—100n或更长，表面光滑，色淡红或鲜红，无静脉曲张，一般无出血。
二、直肠息肉多见于儿童，可有大便带血或少量滴血，绝无射血，脱出物为单个带蒂，表面光滑，质地较痔核硬：
三、直肠癌多见于中年以上，经常在粪便中夹有脓血、粘液，便次增多，大便变形，肛门指检时触及菜花状肿块或凹凸不平的溃疡，质地坚硬，推之不移。
四、肛乳头肥大为齿线附近的锥形、灰白色的表皮隆起，质地较硬，一般不出血。肛乳头过度肥大时，便后可脱出肛门外。
五、下消化道出血溃汤性结肠炎、克隆病、直肠血管瘤、憩室病、息肉病等，均可有不同程度的便血，需作乙状结肠镜或纤维结肠镜检方可鉴别。
[辨证论治]
一、内治法
适用于工期、Ⅱ期内痔，或痔核嵌顿继发感染，或年老体弱的内痔患者，或兼有其他慢性病，不宜手术者。
（一）风伤肠络大便带血，滴血或喷射而出，血色鲜红；或伴口干，大便秘结；舌红，苔黄，脉数。
辨证分析：风热下迫，灼伤肠络，或热积肠道，耗伤津液，以致便结，擦伤痔核血络，热迫血妄行，则见便血，血色鲜红；风性善行，则下血或呈喷射状；口渴、便结、舌红苔黄、脉数皆为热邪内盛之象。
治法：清热凉血祛风。
方药：凉血地黄汤加减。
（二）湿热下注便血色鲜，量较多，痔核脱出嵌顿，肿胀疼痛，或糜烂坏死；口干不欲饮，口苦，小便黄；苔黄腻，脉潘数。
辨证分析：湿热下迫大肠，迫血妄行，则大便下血；湿热蕴结，经络阻塞，气血瘀滞，则痔核肿物脱出；湿性重浊，则肿胀疼痛；热胜肉腐，则糜烂坏死；口干欲饮、口苦、小便黄、苔黄腻、脉濡数为湿热之象。
治法：清热利湿止血。
方药：止痛如神汤加减。
（三）脾虚气陷肛门坠胀，痔核脱出，需用手托还，大便带血，色鲜红或淡红，病程日久；面色少华，神疲乏力，纳少便溏；舌淡，苔白，脉弱。
辨证分析：身体素弱，脾虚气亏，不能统血，血不循经而溢于脉外，则大便带血；脾虚下陷，则肛门坠胀，痔核脱出肛外；脾虚运化失常，则纳少便溏；脾虚则气血无以荣养肌肤，故见神疲乏力，面色少华；舌淡、苔白、脉弱为脾气亏虚之象。
治法：健脾益气。
方药：补中益气汤加减。
二、外治法
（一）熏洗法适用于各期内痔及内痔脱出时，将药物加水煮沸，先熏后洗，或湿敷。具有收敛止痛消肿等作用，常用五倍子汤、苦参汤等。
（二）敷药法适用于各期内痔及手术后换药，将药膏或药散敷于患处，具有消肿止痛或收敛止血或生肌收口等作用。常用药物有马应龙痔疮膏。桃花散、生肌玉红膏等。
（三）塞药法适用于各期内痔，将药物制成栓剂，塞入肛内，具有消肿止痛、止血的作用，如化痔栓。
[其他疗法]
一、注射疗法
注射疗法在国内外早巳采用，按其作用性质不同，可分为硬化萎缩和坏死枯脱两种方法。由于坏死枯脱疗法常有术后大出血、感染、直肠狭窄等并发症，现常用的是硬化萎缩注射疗法。
（一）适应证工、Ⅱ、Ⅲ期内痔兼有贫血者；内痔不宜手术者；混合痔的内痔部分。
（二）禁忌证外痔；内痔伴有肛周慢性炎症或腹泻；内痔伴有严重高血压、肝肾及血液疾病者；因腹腔肿瘤引起的内痔和临产期孕妇。
（三）常用药物
1．硬化萎缩药消痔灵，5％～10％石炭酸甘油，5％鱼肝油酸钠，4％～696明矾注射液，内痔散。
2．坏死枯脱药枯痔液，新六号。
（四）操作方法
1．硬化萎缩注射法侧卧位，在肛镜直视下用0．1％新洁尔灭或络合碘直肠内局部消毒，用皮试针抽取5％石炭酸甘油或4％～6％明矾液，于痔核最高部位进针至粘膜下层，针头斜向15’进行注射，每个痔核0．3—0．5mL（其他药物剂量参照该药物说明书），一般每次1—2个痔核。注射当天避免过多活动，24小时内不宜排大便，7～10天后再注射第二次或注射其他痔核。注射不宜太深，否则易引起肌层组织硬化或坏死。
2．消痔灵注射法侧卧位，肛门常规消毒后，肛周局麻，在肛镜下，或将内痔暴露于肛门外，检查内痔的部位，确定母痔区有无动脉搏动，直肠内0．1％新洁尔灭或络合碘消毒，用不同浓度消痔灵分四步注射：①痔的上动脉区注射1：1浓度（即消痔灵和1％普鲁卡因的用量为l：1）的消痔灵注射1—2mL。②痔区粘膜下层注射2：1浓度的消痔灵，在痔核中部进针，刺人粘膜下层后呈扇形注射，使药液尽量充满粘膜下层血管丛中。注人药量的多少以痔核弥漫肿胀为度，一般为3—5mL。③痔区粘膜固有层注射，第二步注射完毕，缓慢退针，多数病例有落空感，可作为针尖退到粘膜肌板上的标志，注药后粘膜呈水泡状，一般注药1—2mL。④洞状静脉区注射，用1：1浓度的消痔灵，在齿线上0．1cm处进针，刺人痔体的斜上方0.5一lcm作扇形注射，一般注药1—3mL。一次注射总量重5—30mL。注射完毕，肛内放人凡士林纱条，外盖无菌纱布，胶布固定。本疗法使痔体充分着药，达到彻底萎缩硬化的目的，治愈率达96％，是目前临床治疗内痔较好的注射方法。
3．坏死枯脱注射法患者取截石位或侧卧位，在局麻下或腰俞穴麻醉下，充分暴露肛门，使痔核外翻，用0．1％新洁尔灭或络合碘消毒，用小止血钳于齿线上方将痔核一部分夹住拉出固定，右手持盛有坏死枯脱药的注射器，在齿线上0．3—0．5cra处，刺人内痔粘膜下层，缓慢将药液由低向高，呈柱状注入痔核内，使痔核膨大变色为度，按此逐个将所有内痔注射后，将其还纳肛内。
（五）注意事项
1．必须严格消毒。
2．宜用4．5号或5号针头，否则针孔太大，容易引起出血，或药液从针孔流出。
3．进针后应先作回血试验，注射药物速度宜慢。
4．进针后勿向痔核内乱刺，以免损伤过多血管，引起出血，增加痔核内液体而延长痔核枯脱时间。
5．勿使药液注入外痔区，或注射位置过低使药液向肛管扩散，引起肛门肿痛甚至坏死。
6．操作时宜先注射小痔核，再注射大痔核，否则大痔核注射后胀大易遮盖小痔核．不易操作。
二、插药疗法（枯痔钉疗法）
枯痔钉具有腐蚀作用，能使痔核干枯坏死，达到治愈的目的。本方法具有疗效可靠、操作简单、痛苦少等优点，但对纤维化的Ⅲ期内痔疗效较差。枯痔钉的配方分有砒、无砒两种。
（一）适应证各期内痔及混合痔的内痔部分。
（二）禁忌证各种急性疾病，严重的慢性疾病，肛门直肠急性炎症，腹泻，恶性肿瘤，有出血倾向者。
（三）操作方法术前用千分之一肥皂水清洁灌肠一次，然后取侧卧位，将内痔缓慢翻出肛外，以左手食、中指拉紧和固定痔核，做表面消毒。右手拇、食指捏住痔钉的尾段，距齿线上0．3-0．5咖处，沿肠壁纵轴成25℃～35℃角方向插入痔核中心．深约lcm，插钉视痔核大小而定，一般每痔如次插4—6根，间距0．3—0．5cm，剪除多余的药钉，但应使药钉外露lmm，才能保持固定和防止插口出血。药钉插完后，即将痔核推向肛内，同时塞入黄连膏，约7天左右痔核枯萎脱落。
（四）注意事项
l．插钉不要重叠，不宜过深，以免括约肌坏死、感染、疼痛。太浅则药钉容易脱落，易致插口出血。
2．先插小的痔核，后插大的痔核。若有出血者，先在出血点插钉一根。
3．一次插钉总数不超过20根。
4．术后24小时不解大便，防止枯痔钉滑脱出血，若大便后内痔脱出，应立即还纳。
5．适当配合止血、消炎，通便等中西药
三、结扎疗法
结扎疗法是指用丝线结扎痔核根部，以阻断痔核的气血流通，使痔核坏死脱落。结扎疗法分丝线套扎、贯穿结扎、胶圈套扎三种。
（一）适应证适应于内痔或混合痔的内痔部分，胶圈套扎适用于较小的内痔（玉、U期内痔），丝线套扎法适用于较大的痔核．贯穿结扎适用于特大痔核。
（二）禁忌证肛门周围有急性脓肿或湿疹者；急慢性腹泻者；因腹腔肿瘤而致病者；临产期孕妇；严重肺结核、高血压及肝脏、肾脏疾患或血液病变者。
（三）操作方法手术的前一天晚上和手术当日晨用1gL箱肥皂水灌肠各一次。患者取侧卧位，用0．1％新洁尔灭或络合碘肛周消毒，铺无菌巾，局麻或腰俞穴麻醉后，消毒肛内，扩肛，充分暴露痔核。用弯血管钳夹住痔核基底部，用7号或10号丝线于止血钳下方结扎痔核、特大痔核宜用贯穿结扎法，用持针器夹住已穿有丝线（7号丝线）的缝针，将双线从痔核基底中央稍上穿过，将已贯穿痔核的双线交叉放置，并用剪刀沿齿线剪一浅表裂缝，再分端进行“8”字形结扎或“回”字形结扎。结扎完毕后，用弯血管钳挤压被结扎的痔核。
也可在被结扎的痔核内注射硬化剂，最后将痔核还纳肛内，再将残留在外的丝线剪去，并将消炎药膏塞人肛内。较小痔核则不需肛周麻醉，可在肛镜下，用套扎器套扎。如果是混合痔，则先将外痔剥离至齿线附近，再用上述方法结扎。环形内痔采取分段结扎。一般先结扎母痔区，其余部分下次再扎，亦可用注射疗法。
（四）注意事项
1．每次结扎内痔时宜先结扎小的痔核，后结扎大的痔核。
2．缝针穿过痔核基底部时，不可穿人肌层，否则会引起肌层坏死。
3．结扎术后当天不要解大便，若便后痔核脱出，应立即还纳，以免发生水肿，加剧疼痛。
4．结扎后7—10天为痔核脱落阶段，嘱患者避免剧烈运动，保持大便通畅，以免因结扎线脱落时引起大出血。
[预防与调摄]
一、保持大便通畅。养成每天定时排便的习惯，临厕不宜久蹲努责。
二、注意饮食调理，多喝开水，多吃蔬菜水果，少食辛辣、醇酒、炙博之品。
三、避免久坐久卧，适当进行体育锻炼。
外痔
外痔是指发生于齿线以下的肛管痔外静脉丛扩大曲张，或破裂，或肛门皮肤因反复炎症刺激增生而成的疾病。其临床特点是肛门坠胀、疼痛、异物感。根据临床表现和病理特点不同可分为静脉曲张性外痔、血栓性外痔、结缔组织外痔、结缔组织外痔。
结缔组织外痔是指肛门缘皮肤（皱襞）发生结缔组织增生、肥大。包括哨兵痔和赘皮外痔。其主要临床表现为肛门异物感。
[病因病机]
肛门裂伤。邪毒外侵，或大便努责、产育努力，以致气血瘀滞，加之外邪入侵，日久不散，则肌肤增生形成赘皮。
[诊断]
肛门边缘生皮赘，逐渐增大，质地柔软，一般不痛，无出血，仅觉肛门异物感，当染毒肿胀时才觉疼痛。发生于截石位6、12点处的外痔常由肛裂引起。发生于3、7、11点处的外痔，多伴内痔。
[鉴别诊断]
一、血栓外痔多发生于肛门左右两侧，先有静脉曲张性外痔，突然肿起，形如葡萄，初起暗红，渐变青紫，按之较硬，光滑，疼痛剧烈。
二、静脉曲张性外痔齿线下肛管静脉曲张，触之柔软，色紫暗，肿物呈椭圆形，当腹压增大时，肿物可稍增大变硬，局部按摩时肿物可变小柔软。
[辨证论治]
一、内治法
一般不需内治，当外痔染毒肿痛时，可用清热利湿之法，方用止痛如神汤或五神汤加减。
二、外治法
（一）可用苦参汤煎水清洗以防感染。
（二）外痔肿痛时用痔疮膏或黄连膏外涂。
[其他疗法]
外痔较大、经常肿痛时可手术切除。具体方法是局麻下作放射状梭形切口切除外痔，注意尽量保护肛管皮肤。
静脉曲张性外痔
静脉曲张性外痔是指痔外静脉丛发生瘀血扩大曲张、成团状而形成的圆形或椭圆形的肿物。
[病因病机]
多因Ⅱ、Ⅲ期内痔反复脱出，或经产、负重远行，以致筋脉横解、气血瘀滞而成。
[诊断]
发生于齿线以下的肛管，局部有椭圆形或长形肿物，触之柔软，在排便或负重远行时肿物增大，并呈紫暗色，按之较硬，平时有异物感，染毒时可肿大疼痛。
[鉴别诊断]
一、血栓外痔大多生于肛门的左右两侧，突然肿起，疼痛剧烈，形如葡萄，颜色青紫，按之较硬（2—3天后）。
二、结缔组织外痔皮赘逐渐增大，按之柔软，排便或负重远行时皮办无明显变化。
[辨证论治]
一、内治一般不需内治，若染毒时可按下述证型治疗。
湿热下注肛缘肿物隆起，肿胀疼痛，甚则渗流滋水；舌红，苔黄腻，脉滑数。
辨证分析：负重远行，大便努挣，经脉横解，气血瘀滞，则肿物隆起；感染湿热毒邪，气血瘀滞加重，则肿胀疼痛；湿热为患则渗流滋水；舌红、苔黄腻、脉滑数为显热内侵之象。
治法：清热利湿，理气活血。
方药：五神汤合活血散瘀汤加减。
[其他疗法]
手术治疗要彻底治愈，应行外痔静脉剥离术。
（一）适应证单纯静脉曲张性外痔，混合痔的外痔部分。
（二）操作方法取截石位或侧卧位，19Lo新洁尔灭肛门消毒，局麻或腰俞麻醉，用组织钳提起外痔顶部，以剪刀环绕外痔四周作一放射状梭形切口，再分离皮下曲张的静脉丛，将皮肤连同皮下组织一并切除。术后用凡士林纱条或消痔膏或黄连膏油纱条压迫创面。每天用芒硝溶液坐浴，创面外敷消痔膏，直至痊愈。
血栓性外痔
血栓性外痔是由痔外静脉破裂，血溢脉外，瘀于皮下，凝结成块所致。其特点是肛门边缘突然剧烈疼痛，并有暗紫色肿块。
[病因病机]
内有血热，或本有静脉外痔，加之便时努挣，或负重远行，以致肛门痔外静脉破裂，血溢脉外，瘀于皮下，凝结成块。
[诊断]
好发于夏季，多发生在肛缘截石位3、9点处，起病时肛门部突然剧烈疼痛，肛缘皮下可见紫暗圆形肿块，触痛明显，分界清楚，待3—5天后疼痛缓解，有时小血块可自行吸收。
[鉴别诊断]
内痔嵌顿，齿线上内痔脱出嵌顿，肿块较大，甚至绕肛周3—5颗，疼痛逐渐加重，久则糜烂坏死，渗流滋水，坐卧不宁。
[辨证论治]
一、内治法
血热瘀阻肛缘肿物突起，疼痛剧烈，肛缘圆形紫暗肿块，质地较硬，触痛明显；口干欲饮，大便秘结；舌红，苔黄，脉弦。
辨证分析：血分有热，加之便时努挣或负重远行，气血瘀滞，血热妄行，脉络破裂，血溢脉外，瘀于皮下则见肛缘肿物，颜色紫暗；血分有热，则口干欲饮；血热内燥，则大便秘结；舌红、苔黄主热，脉弦主痛。
治法：清热凉血，消肿止痛。
方药：凉血地黄汤加减。
二、外治法
先用苦参汤煎水熏洗肛门，再外涂痔疮膏，每天1次。
[其他疗法]
必要时行手术取出血栓。
（一）适应证血栓外痔较大，3天内未能吸收者。
（二）操作方法患者取侧卧位，肛门常规消毒，局麻后，在肿块中央作一放射状切口，用止血钳分离出血块，修剪多余皮办，再用黄连膏油纱条压迫伤口，每天换药一次，直至痊愈。
混合痔
混合痔是指内、外痔静脉丛曲张，相互沟通吻合，使内痔部分和外痔部分形成一个整体。混合痔兼有中外痔的双重表现。
[病因病机]
多因Ⅱ、Ⅲ期内痔未及时治疗，反复脱出，复因妊娠分娩，负重远行，以致筋脉横解，气血瘀滞不散，导致本病发生。
[诊断]
大便时滴血或射血，出血量较多，便时肛门有肿物脱出，如果合并染毒则嵌顿肿痛，不能还纳，肛门有异物感，肛查可见混合痔多生于肛门截石位3、7、11点处。内、外痔在同一时位跨越齿线连成一个整体，内痔部分如成人拇指头或更大，色紫暗或灰白。
[辨证论治]
参照内痔和外痔。
[其他疗法]
较严重的混合痔可行外痔剥离内痔结扎术：
（一）适应证
较严重的混合痔。
（二）操作方法
取截石位或侧卧位，常规消毒肛门部，局部浸润麻醉，充分暴露痔核，将外痔部分作。V”字形或梭形切口，切开皮肤剥离静脉丛，至齿线稍下方，然后用弯止血钳夹住内痔基底部，再用10号或7号丝线结扎或贯穿结扎内痔，再剪除外痔部分。用相同的方法处理其他痔核。
（三）注意事项
1．一般每次剥离结扎痔核不超过4个，否则引起肛门变窄，大便难出，易引起丝线滑脱。
2．外痔剥离切口不能太靠上，否则易引起术后大出血。此外，手术中尽量保留肛管皮肤和粘膜，以防术后肛门直肠狭窄。
[预防与调摄]
一、保持大便通畅，定时排便，大便时不要久蹲努责。
二、及时治疗肠道急、慢性炎症。
三、保持肛门部清洁，坚持便后用冷开水坐浴。
四、少食辛辣刺激之晶，多吃蔬菜水果。
[结语]
痔是直肠末端粘膜下和肛管皮肤下静脉丛扩张形成的静脉团，或痔外静脉破裂或肛缘皮肤因炎症增生所形成的肿物。痔分内痔、外痔和混合痔。
内痔是齿线上直肠末端粘膜下的痔内静脉扩张所形成的柔软静脉团，好发于齿线上3、7、11点处。其临床特点：便血、痔核脱出、肛门不适。内痔分三期，应与直肠脱垂、直肠息肉、直肠癌相鉴别。风伤肠络证，治宜清热凉血祛风，方用凉血地黄汤；湿热下注证，治宜清热利湿止血，方用止痛如神汤加减；脾虚气陷证，治宜健脾益气，方用补中益气汤加减。注射疗法与结扎疗法是内痔的重要治法。
外痔是发生于肛管齿线以下的痔外静脉丛扩张，或痔外静脉破裂或肛缘皮肤因炎症增生而形成的肿物。分为静脉曲张性外痔、结缔组织外痔和血栓外痔。其临床特点为：肛门异物感及肛门坠胀、疼痛。静脉外痔多发生在3、7、11点处，结缔组织外痔好发于6、12点处，血栓外痔好发于3、9点处。手术是彻底治疗外痔的根本方法。
混合痔是指内、外痔静脉丛相互沟通、吻合使内痔和外痔部分形成一个整体。混合痔兼有内痔、外痔的双重表现。外剥内扎术是治疗混合痔的重要方法。