《中医眼科学》第九节 青盲·
青盲是指眼外观端好，而视力渐降至盲无所见的眼病。病名首见于《神农本草经》，其后文献多有记载，但以《证治准绳·七窍门》为详，相当于西医学之视神经萎缩。本病可从青风内障、视瞻昏渺、高风内障等多种瞳神疾病演变而来，亦可由其他全身性疾病或头眼部外伤引起。
[病因病机]
一、脾肾阳虚，精微不化，目失温养，神光渐失。
二、肝肾两亏或禀赋不足，精血虚少，不得荣目，致目窍萎闭，神光遂没。
三、心荣亏虚，目窍失养，神光衰竭。
四、情志抑郁，肝气不舒，玄府郁闭，致神光不得发越。
此外，头眼部外伤，或肿瘤压迫，致脉道瘀阻、玄府闭塞亦可导致青盲。
[临床表现]
患眼外观如常，视力渐降，终至失明。
检视眼底，可见如下视神经萎缩的表现：（1）视神经乳头苍白，边界清楚，血管正常或变细，筛板明显可见。（2）视神经乳头灰白或蜡黄，边界不清，血管变细，筛板不显；或视神经乳头灰白，生理凹陷深大如杯状，血管偏鼻侧边缘呈屈膝状。
[诊断依据]
一、眼外观正常，视力逐渐下降，终至失明。
二、视乳头色泽变淡或蜡黄，或苍白，血管变细。
三、视野有异常改变。
四、视觉电生理检查或头颅CT扫描有助诊断。
[辨证论治]
本病按全身脉症分析归纳，虚证常属肝肾不足，心营亏损，脾肾阳虚；实证多为肝气郁结，气血瘀滞等。此外，热病伤阴，脾虚湿滞，气虚血瘀之类虚实错杂证亦不少见。一般治疗以针对病因为主，并适当配用通络开窍药物，以启闭郁之玄府，发灵明之神光，至于由头眼部外伤、肿瘤以及其他全身性疾病引起本病者，首先是病因治疗。
一、内治
（一）肝肾不足
[主证]眼无外症，视力渐降，甚至失明。眼底可见视神经萎缩之改变。全身症见头晕耳鸣，腰膝酸软，脉细。
[证候分析]久病过劳，或禀赋不足，致肝肾两亏，精血虚少，目失滋荣，故视物渐昏；日久则目系枯萎，玄府闭塞，神光熄灭而失明，眼底则见视神经萎缩的改变。全身脉症亦由肝肾精血亏虚所致。
[治法]补益肝肾，开窍明目。
[方药]明目地黄丸或加减驻景丸加减。前方滋养肝肾之阴，补益精血，适用于肝肾阴虚，精血亏少者；后方以菟丝子、楮实子、五味子、枸杞、熟地、当归为主药，补益肝肾，填精养血之力较前方强，且有川椒温阳，其性偏温。临证选方，应该有所区别。本证选此二方，取其补虚治本。若加牛膝、麝香之类通络开窍，则有标本兼治之功。
（二）心营亏虚
[主证]眼症同前，面白无华，头晕心悸，失眠健忘，舌淡脉细。
[证候分析]心主血，目为血所养；心藏神，运光于目而能视。今久病过劳或失血过多，心营亏虚，以致目窍失养而萎闭，神光衰竭而失明。面白、头晕、健忘、心悸失眠、舌淡、脉细等，皆血虚失荣所致。
[治法]养心补血，宁神开窍。
[方药]人参养荣汤或天王补心丹加减。前方重在益气补血，养血宁神，适用于血虚气弱者；后方长于滋阴补血，养心宁神，适用于阴血亏虚者；如热病后阴血亏耗，视力渐降者，即宜此方加减。二方用于本证，均宜选加牛膝、川芎、麝香、石菖蒲之类药物，以增通络开窍的作用。
（三）脾肾阳虚
[主证]眼症同前，面白形寒，腰膝酸冷，少气乏力，食少便溏，舌淡苔白，脉沉细。
[证候分析]久病虚赢，或禀赋不足，脾肾阳虚，则不能运化水谷精微以上荣头目及温煦肢体。目失温养，玄府渐闭，阳虚火衰，神光遂没，故目无所见。眼底则见视神经萎缩的病变。因精气不能温养头面肢体和充养血脉，故面白形寒，腰膝酸冷，少气乏力，舌淡脉沉细。阳虚内寒，不能腐熟运化水谷，则食少便溏，舌苔白滑。
[治法]补脾益肾，温阳通窍。
[方药]补中益气汤加味。原方重在补脾益气升阳，加附子、肉桂、补骨脂、熟地以温；补肾阳，人川芎配肉桂、当归、熟地，则有养血活血、通脉利窍的作用，故诸药合用能奏补脾益肾，温阳通窍之功。
（四）肝气郁结
[主证]目视不明，眼底有视神经萎缩之病变，患者情志不舒，头晕目胀，口苦胁痛，脉弦细数。
[证候分析]郁怒伤肝，气机失调，气滞血瘀，脉道不利，玄府闭阻，神光不得发越，以致目视不明，眼底则见视神经萎缩之病变。肝气上逆，则头晕目胀。肝气失和，经脉不利，故胁痛脉弦。气郁化热则口苦，脉细数。
[治法]清热疏肝，行气活血。
[方药]丹栀逍遥散加减。原方清热疏肝，理脾和营，若加香附、郁金、川芎，则可增强行气活血通络的作用。郁热不重者，方中酌减丹皮、栀子。
（五）气血瘀滞
[主证]外眼无异常，视物昏昧，或头眼部外伤后，视力渐丧。眼底有视神经萎缩的病变，视网膜血管明显变细。全身或见头痛健忘，舌色瘀暗，脉涩。
[证候分析]由邪气或外伤致气滞血瘀，脉道阻塞，目失所荣，神光泯灭，终至失明，眼底则见视神经萎缩之病变。日久视网膜血管明显变细，血瘀于上，经脉不畅，髓海不充，故头晕健忘。舌色瘀暗，脉涩等皆为瘀血之象。
[治法]行气活血，化瘀通络。
[方药]血府逐瘀汤加减。原方行气活血，化瘀通络之力较强。病久正虚，不胜攻逐者，可去方中牛膝、枳壳、桔梗，酌加黄芪、党参、白术、陈皮益气扶正，取其攻补兼施。
二、针灸疗法
（一）体针
常用穴：睛明、球后、上明、太阳、风池、养老、肝俞、脾俞、肾俞、足三里、足光明、三阴交等。每次局部取1—2穴，远端配用2穴，每日针1次，10次为一个疗程。久病阳虚者，远端穴位可施灸法，或针灸并用。
（二）穴位注射
取上述体针腧穴，用复方丹参注射液作穴位注射。每次局部选1穴，远端配1—2穴，每穴注入药液0．5毫升左右，每日或间日1次，一般5一10次为1个疗程，疗程之间休息3—5日。
（三）头针
取视区（详见总论第六章），每日或间日针1次，10—15次为1个疗程，疗程之间休息3—5天。
[预后]
古代文献指出，本病“不易治”，根据现代临床观察，早期治疗，或可恢复一些视力。待病至晚期，则治难奏效。
[文献摘要]
一、《世医得效方·眼科》：“小儿青盲，胎中受风，五脏不和，呕吐黄汁，两眼一同，视物不明，无治法”。
二、《古今医统·眼科》“青盲”：“此证因酒色太过，内伤肾气，不痛不痒，渐失其明，眼目俱不伤损，有似常人。只因一点肾气不充，故无所见。”
[现代研究]
一、陆南山著《眼科临证录·视神经病》“视神经萎缩”小结：
（一）病程均属后期，视神经已呈器质性的损害——萎缩。根据中医理论应作精气夺则虚，所以着眼于虚字。
（二）视神经乳头色泽均呈苍白，不复有健康时的红润。因此在中医的辨证中认为是营血不足以上达于目。
（三）眼底视网膜的血管随病程的长短而相应地变细。从中医理论来看，认为是血虚不能养目，因目得血而能视，今血管变细，血的供应营养既少，则视力势难恢复。
根据以上的共同点，基本用药就以滋补肝肾为主，如熟地、党参、淮山药、归身、杞子等。这里要特别强调的是用当归身，根据过去临床实践的经验，当归身是补血的主要药。处方中用当归身对于视神经萎缩症的疗效亦比较明显。
二、韦玉英《明目逍遥汤治疗血虚肝郁型儿童视神经萎缩的临床研究》（摘要）：治疗70例，136只眼，治疗后视力基本恢复者78眼，占57．35％，临床有效率为92．65％，半数患者进行了10年以上随访，远期疗效巩固（北京中医1986；4：17）。
三、郑建中等《针刺和头针治疗视神经萎缩的疗效》（摘要）：以针刺和头针治疗各类视神经萎缩250例，396只眼。针刺穴位：主穴为健明、球后、睛明等；配穴为肾俞、合谷、翳明、阳白等，每日选主穴l一2个，配穴1个，针刺深度1—1．5寸。头针：枕骨粗隆水平线上，前后正中线上各旁开1厘米，向上垂直引一直线约4厘米，以26号毫针刺入皮下，两针分别接电脉冲刺激器的正负极，通电频率240次/分。结果：显效95只眼，进步146只眼，无效155只眼，有效率60．9％（中西医结合眼科1983；3：4）。