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《名师垂教》深度黄疸,四肢浮肿,腹胀如臌·

浙江绍兴市中医院主任 董汉良

汪X X,男,79岁,浙江绍兴市人,退休工人,1994年2月2日初诊。

患者1周前发热,纳差,便秘,尿黄赤而求诊于西医,经输液、抗菌及对症治疗,病未见寸效,且日益加重,继则全身发黄,尿色为浓茶汁,四肢浮肿,腹胀如臌,家属疑是恶病(癌症之类),经人介绍,来我处求诊。

诊病人素体尚健,一向从事体力劳动,退休10余年很少求医。近1~2年来自觉体力衰退精力不支,纳食减少。于1周前(1月25日)突然高热达39℃,经治疗热渐退而肌肤黄疸加深,呈黑滞色而无光泽,目黄染,尿红赤,精神萎顿,懒言少语,卧床不起;因居室昏暗,家属亦少关心,病日复严重,继则小便失禁,呼之不应而抬至我处求治。症见:深度黄疸外,二目呆滞微闭,手脚蠕动不停,裤上尿迹如染柏汁,下肢按压呈凹陷性水肿,手背按之亦凹陷不起,腹部叩之有振水声,大便1周不通,腹胀如臌,脉微细而沉,舌根黄糙,舌尖红。即子进一‘步检查。肝功能: ALT994u/L(正常值5.0?.0u/L),ASTl981.1u/L。(9.0~48.0u/I,),AIP177u/L (31.0?15.0u/L),GGT134u/L(0~53.0u/L),TBiLiO136.7μmol/L(6.0~23.0/μmol/L),DBi-Li59.0μmol/L (0~6.0μmol/L),TP71.8g/L (60.0~83.0g/L),AIb 38.7g/L(35.0~53.0g/L),G 33.1g/L (2.0~32.0g/L),HBsAg(?。B超提示:肝弥漫性肿大(急性肝炎?肿痛?),胆囊壁水肿,腹腔积液。全尿分析:NIT(?,pH6.0,GLU(一),PRO (?,BLD (-),KET (-),BIL,+4 ↑↑↑↑,URO +4↑↑↑↑。血常规:血红蛋白90g/L 白细胞4.5X10 9/L,中性0.82,血小板11.5万。从症状及化验、B超检查,诊断为急性黄疸型肝炎(阻塞性黄疸、癌肿待排?)。按中医辨证:高年肾虚,肝肾两亏,外邪入侵,正不敌邪而致寒热不食,湿热内留,郁蒸发黄。当急则治标,予消化湿热,通腑散结:茵陈30g,制军10g,番泻叶2g,虎杖30g,川柏10g,白花蛇舌草30g,石菖蒲10g,黄毛耳草30g。3剂。大便畅行,然黄疸不退,腹胀更甚,出现正不胜邪,病势加重之象。即予前方去番泻叶白花蛇舌草、虎杖,加垂盆草30g,平地木30g,六月雪30g,田基黄30g,广木香10g,川朴10g,杏仁10g,红枣30g,杞子15g。5剂。药后,病未见明显减轻,嘱转绍兴市传染病院肝病专科住院治疗。约1周左右,家属来告:病无丝毫转机,神志似清非清,全身浮肿,肌肤黄黑,二便失禁,呈奄奄一息之象,似无生机之望,而自动出院,守家待毙,亦积极为其准备后事。然为慰病人之心,邀我出诊。患者床上臭气冲天,不可近身,开灯后,见二目紧闭,呼吸低微,全身肿胀未退,呈僵直状仰卧,脉微细,舌红少苔,病已危在旦夕。勉处一方试服:生晒参15g,熟地30g,白术10g,茯苓15g,杞子15g,玉米须30g,陈葫芦壳30g,炙桂枝8g,白芍15g,附子15g,川芎15g。1剂。并嘱家人清洁卧室。翌日,病家告之:服药后已有动弹,呼吸较乎稳,尿多。即前方去川芎桃仁10g,茵陈30g,熟地加至50g。2剂。药后家属代诉:病有好转,二目已开,并要索食。我嘱,将病人抬来视诊。症见:皮肤仍黄染但似有光泽不呈黑滞,肿胀始退,腹较平软,二目稍有神来,问之能答,口唇干燥,舌淡红,苔微黄,脉沉细。病确有转机,经反复思考,搜索方药,斟酌再三,疏方:熟地60g,茵陈30g,党参15g,白术15g,茯苓15g,附子15g,杞子重5g,当归15g,泽泻15g,赤子豆30g,炙甘草8g,红枣30g,砂仁5g。5剂。并嘱粳米粥调养。5剂后黄疸渐退,在原方基础上随症加减,至4月29日前后服药近80剂,临床症状消失,化检?切正常,而告痊愈。1995年2月随访,康复如常人。

【学生甲】该病人年事已高,病情又重,正气又衰,老师为何用制军、番泻叶攻下,用寒凉解毒重剂清化?

【老师】金元四大家之一的张从正早有明训,“良工之治病,先治其实,后治其虚”。且病人便结周余,全身发黄,腹胀浮肿。不去邪实,何以安正?邪去则正安,故以仲景茵陈蒿汤为首选方剂,加以近年治肝病有效民间草药如虎杖,不但利湿退黄,且能活血祛风;白花蛇舌草解毒利湿之功甚著,黄毛耳草利湿退黄降酶之力卓然。制军与番泻叶有通泄散结之力,然而大黄制后力缓,番泻叶一泻即止,对于体弱者用之颇宜。药后虽大便畅行,且病未有好转,故更易前方,纯以清利湿毒为主,取平和之品稍加扶正,着疏肝健脾之属,但病仍未明显减轻,为防不测,故转专科医院治疗、检查。但事与愿违,病急转直下,而呈濒死阶段。俗谚“死马当作活马医”。细析病机,当以医“命”为主,不能被“病”框定眼目,查遍各家经验,试以补养肝肾入手,始见奇功。

在治疗中虽用攻下,然攻不伤正;虽用重剂清化,然清不败胃。多次改弦易辙虽未见功,并非药不对症,而是正不敌邪之故。正气衰败早有认识,然邪之不去,难以安正,故病初还是以制军、番泻叶攻下,用寒凉解毒重剂清化。

【学生乙】老师易方中所用补益之品,其中撌斓財一味,用于深度黄疽病中似有不宜,请予释疑。

【老师】问题提得很好!亦我要看重解疑的一味药物,确实会引起许多人的疑问和不解。自汉·张仲景提出“黄家所得,从湿得之”之后,后世医家多宗之,如朱丹溪说,“疸不用分其五,同是湿热”。在治疗上强调利尿,如仲景早就指出:“诸病黄家,但利其小便”。因此利湿退黄为唯一疗法,这对治疗黄疸当然有其积极的一面;然而,若忽略了辨证论治而视为千古不易之理,必将贻误病机。

黄疸有阴、阳之分。阳黄者邪气实,湿热重,用利尿之法果足取。阴黄者正气虚,正不胜邪,治当扶正为先。善用熟地的绍兴明代医家张景岳对阴黄的认识,明确指出。“则全非湿热,而总由气血之败”、“此与湿热发黄者反如冰炭,使非速救元气,大补脾肾,则终无复元之理”,在治疗上“阴黄证多有内伤不足,不可以黄为意,专用清利,但宜调补心、脾、肾之虚以补其气血,血气复则黄必尽退,如四君子汤、五君子煎、寿脾煎及左归、右归、六味回阳等饮,皆阴中阳虚者所宜也”。张氏此论,可谓字字箴规。细查张氏书中治阴黄11首方,有7首用熟地,足见熟地之功力。然曲高和寡,贬多于和,如清·陈修园氏极力反对之,他说,“(熟地)乃服食之品,非除病之药敗?又囿于黄疸因湿热而成,当利小便,熟地妨食赋膈”,将有效之良药,拒之千里之外。但有经验的张锡纯在其《医学衷中参西录》中认为,“(熟地)少用则作闷,多用转不闷敗M蹩咸谩吨ぶ巫忌???? 中说,“治疸须分新久,新病初起则当消导攻渗,久病又当变法,脾胃受伤则气血虚弱必用补剂,使正气盛则邪气退,庶可收功”。由于患者已经2个月余不愈,病况日下,已为阴黄无疑,且元气衷竭,肝肾欲绝之象已露,故参阅古今医家经验,结合辨证论治,大胆用峻补元气,滋养肝肾之品,如参、地、白术、杞子、当归之届,并加桂、附回阳救逆。用之有力挽狂澜之效,有起死回生之能;使病由危转安,由安转愈。足见前人经验之宝贵。熟地于黄疸病中可放胆用之,确能退黄,确能治病,且有治重症之力,张景岳之喜用善用熟地有其宝贵经验,不可不信。

【学生甲】老师既然已阐明熟地于黄疸病中可以大胆应用,到底是熟地起主要作用,还是其他众药?

【老师】应该说熟地起了关键性的作用。因为:①病人自用了熟地始见转机,而且从重危之中显奇功,自此之后每剂用熟地,而且量由30g加至60g,有时100g,据方剂不完全统计,合计用熟地约2kg而病告痊愈;②熟地治黄,病人亦有经验,而据其现代药理研究证实:熟地具有抗放射、保肝、降低血糖、强心、止血、利尿、抗炎、抗真菌等作用,(《中药新用》王辉武、贾河先编著)因此对肝病有较好的治疗和保养作用;③从病机分析熟地有滋养肝肾之功,所谓滋水涵木。患者病入肝肾,二脏液竭,急需熟地以滋养。故熟地在治愈本病中起了关键性的作用,当然所伍之品亦起到相辅相成的作用,所谓“一病必有一主方,一方必有一主药”是也。熟地退黄疸这一临床事实,给我们治黄疸病开拓-了视野,故特介绍给你们,可供临证借鉴。