《金匮要略浅注》痉湿病脉证第二·
（痉之为言．强也．其证颈项强急．头热足寒．目赤头摇．口噤背反．详于下文．初起不外太阳．）太阳病（病在标阳．则）发热（邪在肤表．则肤表实而）无汗．（既在标阳．不宜恶寒．而）反恶寒者．（本亦病也．以其表实．）名曰刚痉．太阳病（病在标阳．则）发热（邪在肌腠．则肌腠实．而肤表反虚．故）汗出（标病而本不病．故但发热）而不恶寒．（以其表虚．）名曰柔痉．
此言太阳病有刚柔二痉．推原痉之所自始．为辨痉之法．非痉家之本证也．刚痉脉宜紧弦．柔痉脉宜浮弦．仲景未言．可以悟出．
、充至切．诸去声．恶也．痉、其颈切．音敬．风强病也．旧本以痉为 ．传写之误也．今改正之．其病皆由血枯津少．不能养筋所致．燥之为病也．然内经谓诸痉强直．皆属于湿．何其相反若是乎．而不知湿为六淫之一．若中于太阴．则从阴化为寒湿．其病流于关节而为痹．若中于阳明．则从阳化为湿热．热甚而阳明燥化之气愈烈．其病烁筋强直而为痉．是言湿者．言其未成痉之前．言燥者．言其将成痉之际也．经又云、赫曦之纪上羽．其病痉．言热为寒抑．无汗之痉也．又云、肺移热于肾．传为柔痉．言湿蒸为热．有汗之痉也．千金谓温病热入肾中则为痉．小儿痫热盛亦为痉．圣经贤训可据．其为亡阴筋燥无疑．
（然而太阳底面．即是少阴．入脏即死．入腑即愈．首篇言之详矣．兹）太阳病发（于标阳．无有不）热．（发热则脉不宜沉细矣．今反）脉沉而细者．（是证见太阳．脉见少阴．而背项强直等证并见．）名（之）曰痉．为难治．此一节言太阳之里为少阴．痉病在少阴．最重之证也．故于辨其刚柔之后．特笔以提撕．欲人之知所重也．（病在太阳．未必遽成痉也．而太阳之接壤．即是阳明．太阳之里面．即是少阴．阳明少阴．两关津液．津液伤则筋失所养而成痉．此痉病之由也．今）太阳病发汗太多．（津液外脱．则少阴伤．阳明亦燥．筋失所养．）因致痉．夫风病（不知用桂枝汤解之．而以下药）下之．（下多则亡阴．阴亡阳无所制．）则（灼筋而成）痉．（若下后）复发（其）汗．（汗多则亡阳．经云．阳气者．精则养神．柔则养筋．今下而复汗．身）必拘急．疮家（脓血出多．津液将涸．）虽身疼痛．（表证未净．亦）不可发汗．汗出则（津液愈竭．筋失所养而成）痉．
此推致痉之由．从太阳而推到阳明少阴．言汗下疮家．三者致痉．皆由脱液伤津．皆兼此二经而言也．妇人产后亡血过多．因而成痉．亦可以此说括之．
（痉有本证．可以备言其形状．亦有误治之变证变脉．可以略陈其大概．今请先言其本证．经云．因于风者．上先受之．故）病（痉）者（上而）身热．（未及于下．故下而）足寒．（风伤太阳之经．故）颈项强急．（风伤太阳之气．故通身）恶寒．（阳气上行于头面．故）时头热面赤．（太阳之脉．起于目内 ．风热伤于经脉．故）目赤．（头项皆强急而不能动．）独头（呈风象而）动摇．（强急则筋不舒．而牙关紧闭．且风客会厌．而语言不出．所以）．卒（然）口噤．背反张者．（风邪入于经输也．此）痉病（本证之形状）也．若（不知其为痉．而误）发其汗者．（汗之沾濡衣被则为湿．湿之陆续不干而生寒．）寒湿相得．其表（因汗而）益虚．（虚甚）即恶寒甚．（盖痉之未成．太阳原有恶寒之证．而痉之既成．阳邪用事．热甚灼筋．何至恶寒之甚．此为误治而一变也．）发其汗已．（不独证之一变．而）其（强直之）脉（亦变屈曲）如蛇．
此论痉家之本证．而并及于误治之变证变脉也．
（脉如蛇．阴之象也．君子正有履霜坚冰至之忧．乃）暴（然见其）腹胀大者．（遂转忧而为喜．冀其）为欲解．（即首篇入腑即愈之义．况胀为有形之实证．大承气汤即对病之良方矣．乃诊其）脉如故．（仍是如蛇之象．而）反（加）伏弦者（此为变而又变之）痉．
此一节承上节汗后变证变脉外．又变一脉证也．师不出方．余于伤寒论发汗后腹胀条．悟出浓朴生姜甘草人参半夏汤．俟其胀稍愈．再以法治之．
（痉家之本证．既已备言．即变证变脉．亦复明示矣．痉家之本脉何如．）夫痉（为劲急强直之病．其）脉（亦劲急强直．）按之紧如弦．（谓其自寸至尺．）直上下行．（与督病之脉相似．但督浮而此沉耳．）
此一节补出痉病之本脉也．自病者身热足寒至此三节．合作一大节读．
痉（为太阳中风之）病（风为阳邪．误用烧针．则为逆．若见）有灸疮．（则风火交煽．真阴立亡．）难治．
此一即言痉病误灸之难治也．师不出方．伤寒论火逆诸方．亦恐其过温．余用风引汤减去桂枝干姜一半．研末煮服．往往获效．
太阳病（头项强痛．发热恶风．自汗．论所谓桂枝证也．）其证备．（但）身体强KTKT 然．（为风邪入于经输．内经云．邪入于输．腰脊乃强是也．然经输之病．脉应浮数．今按其）脉反沉迟．（盖沉为痉之本脉．迟为津液不足．营卫之行不利．虽痉证尚未全备．而痉脉先已见端．）此（不为伤寒而）为痉（以）栝蒌桂枝汤主之．
此一节为痉病之将成未成者．出其方也．然细按方法．必是中风自汗之变证．柔痉用此．刚痉用葛根汤．
栝蒌桂枝汤方
栝蒌根（三两）桂枝（三两） 芍药（三两）甘草（二两）生姜（三两）大枣（十二枚）
上六味．以水九升．煮取三升．分温三服．微汗．汗不出．食顷啜热粥发之．
太阳病．（头项强痛．发热恶寒等证悉备．表实既已）无汗．而（邪气不得外达．）小便反少．（邪气又不得下行．正不胜邪．其）气（遂逆）上（而）冲胸．口噤不得语．（面赤头摇项背强直．势所必至．此）欲作刚痉．（以）葛根汤主之．
此一节为刚痉之将成未成者．出其方也．究为太阳之治法．非痉证之正治法．葛根汤方葛根（四两）麻黄（三两去节）桂枝（二两）甘草（二两炙） 芍药（二两）生姜（三两）大枣（十二枚）
上七味．以水一斗．先煮麻黄葛根减二升．去沫．内诸药．煮取三升．去滓．温服一升．覆取微似汗．不须啜粥．余如桂枝汤法将息及禁忌．
痉（之）为病．（至于入里．而）胸满（气闭而）口噤．卧不着席．（反张甚也．筋为热灼．下为）脚挛急．（上）必（牙关紧而） 齿．（此或为少阴火亢．或为阳明燥化．救焚在此顷刻．起死即在此须臾．）可与大承气汤．（以急下之．为下其热以救阴．非下其便以宽胀．）
此一节为痉之既成．出一救治之正方．大旨在泻阳明之燥气．而救其津液．清少阴之热气．而复其元阴．大有起死回生之神妙．或问凡曰可与．则犹有相酌之意．岂因大承气之过峻而云然乎．而不知此证．舍大承气并无他法．犹恐服大承气之后．重证犹未尽除．还当审其缓急．而商其再服与否．此际全凭医家之定识定力也．或一下之后．病势已减．审系阳明．以白虎加人参汤滋阳明之燥．审系少阴．以黄连阿胶汤救少阴之阴．二汤可以频服．服后又以竹叶石膏汤收功．抑或以三汤用于大承气之前．全要心灵手敏．此仲师可与二字言外之意也．男（元犀）禀按、竹叶石膏汤去粳米之逗留热气．并以竹沥半杯易竹叶．可从古法而变通之．
大承气汤方大黄（四两酒冼） 浓朴（半斤去皮）枳实（五枚炙）芒硝（三合）
上四味．以水一斗．先煮枳朴取五升．去滓．内大黄．煮二升．去滓．内芒硝．更上火微一两沸．分温再服．得下余勿服．
（湿者六淫之一也．亦如中风伤寒自太阳始．但风寒之太阳病．病在肌表．湿之）太阳病．（病在关节．关者机关之室．真气之所过也．节者骨节之交．神气之所游行出入者也．今病湿．则神真之气．为湿邪所伤．故）关节疼痛而烦．（湿为阴邪．故）脉沉而细者．（湿不在外而在内．）此名中湿．亦名湿痹．（痹之为言闭也．）湿痹之候．（闭气不化．则）小便不利．（闭湿于内．则）大便反快．（治者）但当利其小便．（则湿从小便而去矣．）
此言湿流关节之病也．然湿者六气之一也．但一气中犹有分别．雾露之气．为湿中之清．伤人皆中于上．雨水之湿．为湿中之浊．伤人皆中于下．亦称太阳者．病由营卫而入．营卫皆属太阳也．此条论地气之湿．乃湿之浊者．故曰但当利其小便．若雾露之邪．当以微似汗解之．
湿家之为病．（湿盛于外者．阳必郁于内．湿盛于外．则）一身尽疼．（阳郁于内．则）发热．（湿热郁于肌肉之间．则）身色如（烟之）熏黄（而带黑）也．
上节言湿邪痹于内．而不能化热．此节言湿邪郁于内而发于外．化热而为黄也．
湿家．（病在太阳．太阳之脉．上额交巅．夹脊背而行于两旁．雾露之湿．清邪中上．着太阳．阳气聚而不行．故）其人（他处无汗．）但头汗出．（湿邪滞碍．而其经输不利．故）背强．（湿为阴邪．阴气盛于表．故）欲得被覆（而喜）向火．（病尚在表．）若下之（太）早．则（寒湿之邪陷于胃．而为）哕．（胃病则上下二焦亦病．上焦之气不降．则气道壅塞．而）或胸满．（下焦之气不升．则气化不行．而）小便不利．舌上如苔者．（乃湿滑而白．似苔而非苔也．总由寒湿之邪．陷于胸膈．命门之阳．郁在下焦．）以丹田有热．胸上有寒．（八个字为不易勘语．丹田有热．故）渴欲得饮．（胸上有寒．故欲饮）而不能饮．则（其）口燥（似喜水而又恶水．其懊 不可明言之意．则为）烦也．
此言清邪中上．病在上而误下之．其变证有如此之多也．
（湿家误下．变证既如此之多．若不明言其死证．恐医者犹执迷不悟也．）湿家（误）下之．（头汗已后而）额上汗出．（以阳明之脉交额中．此阳明之气脱绝．而真液上泄也．且见）微喘．（以太阳之气．与肺相合．而主皮毛．此太阳之气绝．而真气上脱也．且见）小便利者．（以少阳三焦．司决渎而出水道．此少阳之气绝．而阴津下注也．三阳气绝．上下离脱．故）死．若下利不止者．（中土败而地气陷．不必三阳气绝．而）亦（主）死．
此承上若下之三字．而备言误下之死证．而为医者大加警觉也．
（湿又别其为风湿者．不可不知．风为阳．湿为阴．内有湿而外感于风．则为）风湿（不和而两）相搏．（以致）一身尽疼痛．（若阴阳和．则雨露降．）法当（微似）汗（自）出而解．（然阳之汗．以天之雨名之．）值天阴雨不止．医（者不知所以然之理．竟）云此可发（其）汗．汗之病（犹）不愈者．何也．盖（汗者．所以利阴阳也．若）发其汗．汗大出者．（风为阳邪．）但风气（从大汗而）去．（大汗而阳衰．阳衰则阴转盛．而阴）湿（之邪）气（仍）在．是故不愈也．若治风湿者．发其汗．但微微似欲汗出者．（则阴阳两不相负．而）风湿俱去也．
此于湿证中别出风湿之病．明其治法．而不遽出其方者．即引而不发之妙也．盖宇是答辞．周秦多用此笔法．
（湿又别其为寒湿者．亦不可不知．雾露之湿为清邪．自上受之．）湿家病．身（虽）疼（而无一身皆疼．不过疼在身之上半．而）发热．（止见）面黄（而身色不似熏黄．肺司气而主皮毛．湿袭于皮毛．故气不顺）而喘．（阴证无头痛．湿未入阴．故）头痛（湿袭皮毛．内壅肺气．故）鼻塞（湿气弥沦．摄乱心主）而（发）烦．（湿邪止在上焦．未尝犯里．故）其脉大．（不犯胃气．）自能饮食．（能饮食则）腹中（尚）和（而）无病．（其）病在头中寒湿．故鼻塞．（病浅不必深求．止）内（辛香之）药（于）鼻中．（宣泄头中之寒湿．）则愈．
此于湿证中．又别出寒湿之病．寒湿不止雾露之清邪．而举一邪伤高表者．以为隅．则邪伤通身者．包在言外．举一外法通其空窍者以为隅．则内服调其经络脏腑者．包在言外．下节诸方．按脉证而求其丝丝入扣．则得矣．
（前言中湿．但当利其小便者．以湿之在内言之也．若）湿家（之表证．其）身烦疼．（而不发黄．可知未郁于内而为热也．且无小便不利．可知未入于里而为痹也．表则宜汗．而不宜大汗．斟酌其适）可（者．当）与麻黄加术汤．发其（微似）汗为宜．慎不可以火攻之．（致火气逼汗过多而变证也．况又有湿与热合致衄增黄之虑乎．）
此为湿之属表无汗者．出一至当不易之方也．喻氏谓麻黄得术．虽发汗而不至多汗．术得麻黄．行里湿而并可行表湿．止此一味加入．所谓方外之神方．法中之良法也．麻黄加术汤方麻黄（三两去节）桂枝（二两）甘草（一两炙）白术（四两）杏仁（七十个去皮尖）
上五味．以水九升．先煮麻黄减二升．去上沫．内诸药．煮取二升半．去滓．温服八合．覆取微汗．
（风湿之证．前既详言．犹未言其致此风湿之因也．）病者（风湿相搏．）一身尽疼．（其）发热．（每在于申酉戌之）日晡所剧者．（以阳明旺于申酉戌．当其旺时．邪正相搏．则增也．）此名风湿．（然所以致）此（风湿之）病（乃）伤于汗出当风．（汗随风复入皮腠．而为风湿也．）或久伤取冷（亦）所（以）致（此风湿）也．（致风湿者以此．而所以致寒湿．亦可类推矣．）可与麻黄杏仁薏苡甘草汤．
此又为风湿无汗者而出其方也．寒湿亦可用之．上节麻黄加术汤为大剂．此方为小剂．亦随其证之微甚而择用之．亦随其证之上下．而取亲上亲下之理也．麻黄杏仁薏苡甘草汤方麻黄（半两）杏仁（十个去皮尖） 薏苡（半两）甘草（一两炙）
上锉麻豆大．每服四钱匕．水一盏半煎八分．去滓温服．有微汗．避风．
风湿（之病）．脉浮．（为风．）身重．（为湿．若见此脉此证．汗不出而恶风者．为实邪．大剂有麻黄加术汤．小剂有麻黄杏仁薏苡甘草汤可用．若）汗出恶风者．（为虚邪．以）防己黄 汤主之．
此为风湿证汗自出者出其方也．合上二方．即伤寒论麻黄汤大青龙汤桂枝汤之意乎．钱天来云、病因汗出当风．夫汗出则腠理开．当风则风乘腠理矣．风邪既入．汗不得出．以离经之汗液．既不得外出皮毛．又不能内返经络．留于肌腠而为湿．此即人身汗液之湿也．其或暑汗当出之时．伤于纳凉太过．使欲出之汗不得外泄．留着肌腠而致病．与汗出当风无异也．按金匮以痉湿 三证合篇．痉证兼湿． 证亦兼湿．湿证最重．
必须如此活看方得．防己黄 汤方防己（一两）甘草（半两炙）白术（七钱半） 黄 （一两一分）
上锉麻豆大．每抄五钱匕．生姜四片．大枣一枚．水盏半煎八分．去滓温服．喘者．加麻黄半两．胃中不和者．加芍药三分．气上冲者．加桂枝三分．下有陈寒者．加细辛三分．服后当如虫行皮中．从腰下如冰．后坐被上．又以一被绕腰以下．温令微汗瘥．
伤寒（至于）八九日．（九日值少阳主气之期．宜从少阳之枢而外出矣．乃不解．而复感）风湿（合而）相搏．（寒邪拘束．故）身体疼（风邪煽火．故心）烦．（湿邪沉着．故）不能自转侧．（邪未入里．故）不呕不渴．脉浮虚而涩者．（浮虚则为风．涩则为湿也．此风多于湿之证．以）桂枝附子汤主之．若（脾受湿伤．不能为胃行其津液．则）大便坚．（大便愈坚．则）小便（愈觉其）自利者．（脾受伤．而津液不能还入胃中故也．即于前方）去桂（枝）加白术汤主之．（湿若去．则风无所恋而自解矣．）
此又于伤寒不愈．合风湿为病而出二方也．上方治风多于湿．下方治湿多于风．桂枝附子汤方桂枝（四两）附子（三枚炮去皮破八片）生姜（三两切）甘草（二两炙）大枣（十二枚擘）
上五味．以水六升．煮取二升．去滓．分温三服．白术附子汤方白术（四两）附子（三枚炮去皮）甘草（二两炙）生姜（三两）大枣（十二枚）
上五味．以水三升．煮取一升．去滓．分温三服．一服觉身痹．半日许再服．三服都尽．其人如冒状．勿怪．即是术附并走皮中．逐水气．未得除故耳．（凡方中有如虫行状．如醉状．如冒状者．皆药势将行使然也．）
（伤寒合风湿而病．上既详言之矣．若其病较剧者．用药亦须较缓．今）风湿相搏．（业已深入．其）骨节疼烦掣痛．不得屈伸．近之则痛剧．（此风寒湿三气之邪．阻遏正气．不令宣通之象也．）汗出短气．小便不利．恶风不欲去衣．或身微肿者．（荣气卫气三焦之气俱病．总由于坎中元阳之气失职也．务使阳回气暖．而经脉柔和．阴气得煦．而水泉流动矣．以）甘草附子汤主之．
此承上节．言风湿相搏．在外者利在速去．深入者妙在缓攻．师恐前方附子三枚过多．其性猛急．筋节未必骤开．风湿未必遽去．徒使大汗出而邪不尽耳．故减去一枚．并去姜枣．而以甘草为君者．欲其缓也．甘草附子汤方甘草（二两炙）附子（二枚炮去皮）白术（二两）桂枝（四两）
上四味．以水六升．煮取三升．去滓．温服一升．日三服．初服得微汗则解．能食．汗出复烦者．服五合．恐一升多者．宜服六七合为妙．
（ 者暑也．暑亦六淫之一．故先伤太阳．）太阳中 ．（病标本之气．故）发热恶寒．（病所过之经．故）身重而疼痛．（热伤气．故）其脉弦细芤迟．（膀胱者．毫毛其应．故）小便已洒洒然毛耸．（阳气虚．不能荣于四肢．故）手足逆冷．小有劳．身即热．（气虚不能自支也．）口前开．板齿燥．（以劳而动阳热．阴液不能上滋也．此表里经脉俱虚．不可汗下温针．倘）若（误认为伤寒．而）发其汗．则其（表虚而）恶寒甚．（若因其寒甚．而）加温针．则（经脉虚而）发热甚．（若因其发热甚．而）数下之．（里虚而津液伤．）则淋甚．
此言中暑之证．从经脉表里俱病处．绘出虚证模样．意者．寒则伤形．责其实．热则伤气．责其虚也．汗下火皆为所戒．而治法从可知矣．
太阳中热者． 是也．（暑干肌表．而气虚微．所以）汗出．（太阳以寒为本．所以）恶寒．（暑热之邪．内合太阳之标热．所以）身热而渴．（以）白虎加人参汤主之．
此言中暑而不兼湿之证治也．
白虎加人参汤方知母（六两）石膏（一斤碎绵裹）甘草（二两炙）粳米（六合）人参（三两）
上五味．以水一斗．煮米熟汤成．去滓．温服一升．日三服．
太阳中 ．身热疼重．而脉微弱．此以夏月（因暑热而复）伤冷水．水行皮中所致也．一物瓜蒂汤主之．（推之夏月阳虚阴伏．凡畏热贪凉．皆可以伤冷水例之．病在阴经．即为阴证．岂可一以清凉治暑哉．）
此言暑合湿邪为患．而出其方治也．后人用五苓散．大顺散．小半夏加伏苓汤．十味香薷饮．白虎加苍术汤．皆推展其法而兼治湿也．瓜蒂汤方瓜蒂（二七个）
上锉．以水一升．煮取五合．去滓．顿服．
暑者．夏令炎热之气也．有伏病．有正病．有变病．何谓伏病．经云、凡病伤寒而成热者．先夏至为病温．后夏至为病暑．是病伏于冬时．愈郁而愈热．与温病同例也．何谓正病．经云、热气大来．火之胜也．又云、火热受邪．心病生焉．言夏时酷暑炎热．人感之而为暑病．病在心也．白虎加人参汤．是其正治欤．何谓变病．元人谓静而得之为中暑．处于高厦凉室．畏热贪凉而成病．其恶寒与伤寒同．而发热较重以别之．心烦以别之．脉虚以别之．此病在人事．不在天时．故谓之变也．然而更有深义焉．暑必挟湿．是暑阳而湿阴也．夏月伏阴在内．是暑热而阴寒也．读者当得其言外之旨．