《中医儿科学》第四节 缺铁性贫血·
缺铁性贫血是小儿常见的疾病，是由于体内贮存铁量减少，血红蛋白合成不足而引起的贫血。多发生在6个月—3岁的婴幼儿。本病不仅影响儿童的生长发育，严重者还影响其行为智力以及对疾病的抵抗力。本病属中医“血虚”范畴，根据贫血的轻重程度，又分属于“萎黄”、“黄胖”、“疳证”、“虚劳”等病证。·
[病因病机]
先天禀赋不足，后天喂养不当是发病的主要原因。另外，多种急慢性疾病病后失于调护亦可导致发病。
由于母体素虚，或孕期失于调护，影响胎儿的正常生长发育，致使胎儿精血未充，气血内亏而致贫血。小儿脾常不足，易受损伤，多食、偏食、过饥、厌食等均可致脾胃虚弱，运化失司，气血生化乏源而发为贫血。原患各种疾病失于调护，伤及脾胃心肝，气血无以资生，亦可形成本病。
《内经》云：“中焦受气取汁，变化而赤是谓血。”脾为后天之本，气血生化之源，脾虚不能化气生血是本病的主要病机。
本病均为虚证。喂养不当、病后失调可致脾胃虚弱或心脾两虚之证；先天禀赋不足，大病久病之后常表现为肝肾阴虚或脾肾阳虚之证。临证所见，轻度、中度贫血多为脾胃虚弱或心脾两虚之证；而重度贫血多为肝肾阴虚或脾肾阳虚之证。
[临床诊断]
1．病史常有喂养不当或慢性失血病史。饮食中铁供给不足，吸收障碍。经常鼻衄、肠道钩虫症是小儿慢性失血的常见疾病。
2．临床表现发病缓慢，皮肤粘膜逐渐苍白或苍黄，以口唇、口腔粘膜及甲床最为明显，易感疲乏无力，不爱活动，食欲减退，年长儿可自诉头晕、眼前发黑等。由于骨髓外造血反应，肝、脾、淋巴结经常轻度肿大，年龄愈小、病程愈久，则肝脾肿大愈明显。
3．理化检查以外周血红蛋白减少为主，1b<llOg／L（6岁以上<120g／L）。红细胞为小细胞、低色素性改变，网织红细胞一般正常。红细胞平均体积（MCV）<80um的3次方，红细胞平均血红蛋白（MCH）<27PS，红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）<31％。骨髓象示有核细胞增生活跃，粒、红比例正常或红系增多。红细胞系统中以中幼和晚幼红细胞增加明显。胞浆成熟程度较胞核差，故各期红细胞体积较小，胞浆少，染色偏蓝。
4．分度
（1）轻度血红蛋白：6个月-6岁（90-110）g／L，6岁以上（90—120）g／L，红细胞（3-4）x10的2次方除以L。
（2）中度血红蛋白（60-90）g／L；红细胞（2-3）
（3）重度血红蛋白（30—60）g／L；红细胞（1-2）
（4）极重度血红蛋白<30g／l；红细胞<1X1012／L
5．铁剂治疗后贫血明显改善。
[辨证论治]
一、辨证要点
小儿贫血是一种慢性虚损性病证，应注意探明其发病原因、病机转归，辨别其脏腑、气血、阴阳虚损的程度。本病主要表现为面色萎黄或苍白，口唇、指甲、粘膜颜色苍白。若伴食欲不振，大便溏泄为脾胃虚弱证；伴心悸气短，倦怠乏力为心脾两虚证；伴腰腿酸软，潮热盗汗为肝肾阴虚证；伴畏寒肢冷，发育迟缓为脾肾阳虚证。
二、治疗原则
本病治疗以健脾开胃、益气养血为主。脾胃得健，食欲改善，纳食增多，气血生化之源充盛，则贫血自能改善和痊愈。不论何证，都要注意调补脾胃，在组方选药时要顾护脾胃之气，不可拘泥贫血而重用滋腻补血之品，总以补而不滞，补不碍胃为要。
三、分证论治
1．脾胃虚弱
证候：面色苍黄，口唇粘膜爪甲苍白，不思饮食，体倦乏力，大便溏泄，舌质淡，苔薄腻，脉细无力。
分析：脾胃虚弱，受纳、运化失调，故见不思饮食，大便溏泄；气血生化乏源，气虚血少，不能营养颜面、粘膜、爪甲，则面色、粘膜、指甲苍白；肢体失于濡养，则体倦乏力；舌质淡、苔薄腻、脉细无力均为脾虚之象。
治法：健脾和胃，益气养血。
方药：参苓白术散加减。常用药：党参、茯苓、白术、扁豆、山药健脾益气，黄芪、当归益气养血，陈皮、砂仁行气和中使补而不滞，鸡内金、谷芽健脾消食助运。
大便稀溏加苍术、薏苡仁、焦山楂以助脾运；畏寒肢冷加干姜、附片以温脾阳。大便查有钩虫卵者可先服贯众汤（贯众、苦楝根皮、土荆芥、紫苏）以祛虫，虫去后再拟健脾和
2.心脾两虚
证候：面色萎黄或苍白，发枯易脱，倦怠无力，食少纳呆，心悸气短，头昏目眩，唇粘膜苍白，爪甲色淡，舌质虚胖，苔薄白，脉细弱。
分析：脾虚则运化无力，中气不足，故见倦怠乏力，食少纳呆；心血亏虚，血不上荣则面色萎黄或苍白无血色；血虚则发失所养，故发枯易脱；心失所养则心悸不安；心脾两虚，气血不充，不能上荣于脑，故见头昏目眩；舌质淡胖，脉细弱为心脾两虚之象。
治法：补脾养心，益气生血。
方药：归脾汤加减。常用药：党参、黄芪、白术、甘草健脾益气，当归、白芍、熟地、龙眼肉、酸枣仁滋阴补血、养心安神，木香行气和中。
纳差腹胀，大便溏薄者去当归、熟地，加苍术、陈皮、焦山楂以调脾助运；心慌明显加柏子仁、夜交藤以养心安神。
3．肝肾阴虚
证候：面色苍白，两颧嫩红，目涩耳鸣，腰腿酸软，头晕目眩，潮热盗汗，口舌干燥，指甲枯脆，肌肤不泽，舌红少苔，脉细数。
分析：肾精亏虚，阴血不足，不能上荣于面，故面色苍白；不能上荣于脑，则头晕目眩；肝血不足，目失所养，则两目干涩；阴精亏损，水不制火，虚火上炎，故两颧嫩红，口舌干燥，潮热盗汗；腰为肾之府，肾虚失养则腰腿酸软；肝阴不足，肝阳上扰，故两耳鸣响；肝肾精血不足，筋脉爪甲失养，则指甲枯脆，肌肤不泽；舌红少苔，脉细数为阴虚之象。
治法：滋养肝肾，补阴养血。
方药：左归丸加减。常用药：山茱萸、熟地、当归、枸杞子、菟丝子、何首乌滋阴补血以养肝肾，龟板胶、鹿角胶大补精血，山药、焦山楂健脾胃助消化，以防滋腻补药碍滞脾运之弊。
伴有低热加鳖甲、地骨皮、银柴胡；神疲乏力加太子参、黄芪；贫血明显加紫河车、阿胶。
4．脾肾阳虚
证候：面色苍白，口唇淡白，畏寒肢冷，食少便溏，或夹不消化食物，发育迟缓，精神萎靡，少气懒言，舌质淡，舌体胖，脉沉细无力。
分析：肾阳虚衰，不能蒸化水谷，脾阳不足，不能运化水谷，故见食少便溏，或夹不消化食物；气血生化乏源故面色苍白，口唇淡白；阳气衰微，不能温煦，故畏寒肢冷，少气懒言，精神萎靡；脾为后天之本，肾为先天之本，脾肾阳虚，故发育迟缓；舌淡体胖，脉沉细无力为脾肾阳虚之象。
治法：温补脾肾，益气养血。
方药：右归丸加减。常用药：山茱萸、熟地、当归、枸杞子益肾滋阴养血，肉苁蓉、鹿角胶、肉桂温补肾阳补养精血，山药、焦山楂益气健脾消食助运，亦防滋腻之品有碍脾运。畏寒肢冷加仙茅、附子以温补脾肾；腹胀、腹泻去熟地、当归、肉苁蓉，加煨木香、苍术、白术以行气助运；贫血重者加紫河车、阿胶以补精血。
[其他疗法]
一、西药疗法
铁剂是治疗缺铁性贫血的特效药，临床以硫酸亚铁疗效最好。于食后或餐间服用，以减．少胃部不适。一般口服（0．1—0．3）g／次，1日3次。与稀盐酸、维生素C并用，可促进铁剂的吸收。一般持续运用至红细胞数和血红蛋白量达到正常水平后至少6-8周，以增加铁的贮存。患儿在服药过程中可出现严重的胃肠反应，如恶心、呕吐、腹泻等，影响其继续治疗及疗效。若同时服用健脾助运剂，可明显减轻胃肠道反应，并能促进铁剂的吸收和利用。
二、中成药剂
1．六君子丸每服3g，1日3次。用于脾胃虚弱证。
2．归脾丸每服3g，1日3次。用于心脾两虚证。
3．小儿升血灵皂矾0．15g，大枣、阿胶各3g，黄芪、焦山楂各9g，制成颗粒冲剂30g。1次10g，1日3次，10日为1疗程，连服3个疗程。
三、推拿疗法
补脾经（左侧），推三关（左侧），均为100次，摩腹3—5分钟，捏脊3—5次。隔日1次，10次为1疗程。
四、饮食疗法
1．归参鳝鱼羹鳝鱼150—250g，当归、党参各5—10g，生葱、生姜各3-5g，细盐适量。煮熟趁热空腹食鱼喝汤，每日1次，连食3—5日。用于心脾气血两虚，体质虚弱，倦怠乏力者。发热腹泻者不宜用。
2．参枣汤党参10—15g，大枣15二20枚。水煎，去党参，食枣喝汤。用于体质虚弱，消瘦、疲倦者。
3．海带、芥兰菜各100g同煮当莱食。
[预防护理]
一、预防
1．合理喂养，广泛宣传母乳喂养的优越性与合理喂养的必要性。
2．注意母亲孕期和哺乳期的营养及合理膳食。
3．及时添加含铁丰富及铁吸收率高的辅食，如蛋黄、瘦肉，动物的肝、肾及血等。
4．纠正小儿不良饮食习惯。
5．教育小儿养成良好的卫生习惯，防止和及时治疗钩虫等肠道寄生虫病。
二、护理
1．缺铁性贫血患儿机体抵抗力弱，易反复感染，因此要注意气候变化，及，8寸增减衣被，以免感染。
2．严重贫血患儿应注意卧床休息。
3．饮食要易消化，且富有营养，含铁丰富。
[文献摘要]
《灵枢·邪客》：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”
《诸病源候论·小儿杂病诸候·羸瘦候》：“夫羸瘦不生肌肤，皆为脾胃不和，不能饮食，故气血衰弱，不能荣于肌肤。”
《幼幼集成·诸血证治》：“经曰：营者，水谷之精也，调和于五脏，洒陈于六腑，乃能人于脉也。生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾，濡润宣通，靡不由此。……血虚者，精神如旧，唇舌如常，以四物汤加参、术，补气即所以生血也。”
[现代研究]
刘钧．补气健脾法治疗小儿缺铁性贫血．辽宁中医杂志1995；22（11）：507
补气健脾方含炙黄芪15g，党参、山楂各10g，白术、炙甘草各6g。治疗小儿缺铁性贫血47例。同时设养血补血方组（用当归、熟地、枸杞子、山楂、红枣）治疗39例；硫酸亚铁组治疗18例；空白对照组（用酵母、维生素C）治疗28例。结果从治愈率看，补脾组优于补血组，补血组优于硫酸亚铁组，硫酸亚铁组优于对照组，说明补气健脾法治疗缺铁性贫血是行之有效的；方中无补血之药，而收生血之效，证实了“气能生血”理论的科学性。
陈梦麟．驴胶补血冲剂治疗儿童缺铁性贫血54例疗效观察．湖南中医杂志1996；12（5）：26
用本品（驴皮胶、当归、熟地、党参、黄芪、白术。每包20g，长沙市第二制药总厂生产）10g，1日3次口服，4周为1疗程。治疗54例。结果治愈41例，有效9例，无效4例，总有效率92．6％。对照组用富血素糖片（含富马酸铁、维生素C）治疗24例，结果治愈12例，有效5例，无效7例，总有效率70．8％。两组比较，疗效有显著差异（P<0．05）。