《中医儿科学》第五节 病毒性心肌炎·
病毒性心肌炎是病毒侵犯心脏，以心肌局限性或弥漫性病变为主的疾病，有的可伴有心包或心内膜炎症改变。以神疲乏力，面色苍白，心悸，气短，肢冷，多汗为临床特征。近年来病毒性心肌炎的发病率有增多的趋势。本病发病年龄以3—10岁小儿多见，其临床表现轻重不一，轻者可无明显的自觉症状，只出现心电图改变，重者心律失常、心脏扩大，少数发生心源性休克或急性心力衰竭，甚至猝死。·本病如能及时诊断和治疗，预后大多良好，部分患儿因治疗不及时或病后调养失宜，可迁延不愈，形成顽固性心律失常。
病毒性心肌炎在古代医籍中无专门记载，根据本病的主要临床证候，属中医学风温、心悸、怔忡、胸痹等范畴。
[病因病机]
小儿素体正气亏虚是发病之内因，温热邪毒侵袭是发病之外因。
小儿脏腑娇嫩，卫外功能不固，温热、湿热邪毒外感，从口鼻而入，蕴郁于脾胃。继则邪毒由表入里，留而不去，内舍于心，导致心脉痹阻，心血运行不畅，或热毒之邪灼伤营阴，可致心之气阴亏虚。心气不足，血行无力，血流不畅，可致气滞血瘀。病久阴损及阳，或患儿素体阳气虚弱，病初即可出现心肾阳虚甚至心阳欲脱之危证。本病后期常因医治不当，或汗下太过，气阴受损，心脉失养，出现以心悸为主的虚证。
总之，本病以外感温热、湿热邪毒为发病主因，瘀血、湿浊为病变过程中的病理产物。病初以邪实正虚、虚实夹杂为主，后期则以正气亏虚，心之气阴不足为主。
[临床诊断]
主要指标
1．急、慢性心功能不全或心脑综合征。
2．有奔马率或心包炎表现。
3．心脏扩大。
4．心电图示明显心律失常，ST—T改变连续3天以上或运动实验阳性。
次要指标
1．发病同时或1-3周前有病毒感染史。
2．有明显乏力、苍白、多汗、心悸、气短、胸闷、头晕、心前区痛、手足凉、肌痛等症状至少两项；婴儿可有拒食、发绀、四肢凉、双眼凝视等；新生儿可结合母亲流行病学史作出诊断。
3．心前区第一心音明显低钝，或安静时心动过速。·
4．心电图轻度异常。
5．病程早期血清酶活性增高，病程中抗心肌抗体增高。，
凡具备主要指标2项或主要指标1项及次要指标2项（均需有心电图异常）者可临床诊断为心肌炎。有条件者作粪便、咽拭子或血液及心组织病原学检查，可确诊为病毒性心肌炎。无条件进行病毒学检查时，结合临床有病毒感染可考虑心肌炎由病毒引起。对不符合上述条件的疑似心肌炎，应作长期追踪观察。
[辨证论治]
一、辨证要点
首先需辨明虚实，凡病程短暂，见胸闷胸痛，气短多痰，或伴咳嗽，舌红，苔黄，属实证；病程长达数月，见心悸气短，神疲乏力，面白多汗，舌淡或偏红，舌光少苔，属虚证。
其次应辨别轻重，神志清楚，神态自如，面色红润，脉实有力者，病情轻；若面色苍白，四肢厥冷，口唇青紫，烦躁不安，脉微欲绝或频繁结代者，病情危重。
二、治疗原则
治疗原则为清热解毒，扶正祛邪，活血化瘀，温振心阳，养心固本。病初邪毒犯心者，治以清热解毒；湿热侵心者，治以清化湿热；气阴亏虚者，治以益气养心；心肾阳虚者，治以温补心肾；心脉瘀滞者，治以活血化瘀。
三、分证论治
1．邪毒犯心
证候：发热或低热延绵，或不发热，鼻塞流涕，咽红肿痛，咳嗽有痰，或腹痛腹泻，肌痛肢楚，短气心悸，胸闷胸痛，舌红苔薄，脉细数或结代。
分析：风热邪毒客于肺卫，邪正相争，则发热或低热延绵；外邪束表，肺失宣畅，故鼻塞流涕，咽红肿痛，咳嗽有痰；肺与大肠相表里，肺气不宣，大肠传化失司，中焦气机不畅，故腹痛腹泻；邪气与气血相搏，肌肤失养则肌痛肢楚；邪毒人里，侵及心脉，心失所养，则短气心悸，脉结代；心气不足，气滞血瘀，故胸闷胸痛。
治法：清热解毒，扶正养心。
方药：银翘散加减。常用药：金银花、连翘、薄荷、淡豆豉清热透表，板蓝根、贯众、虎杖、玄参清热解毒、凉血活血，太子参、麦冬益气养阴。
邪毒炽盛加黄芩、生石膏、山栀清热泻火；胸闷胸痛加丹参、红花活血散瘀；心悸、脉结代加五味子、柏子仁养心安神；腹痛腹泻加木香、扁豆、车前子行气化湿止泻。
2．湿热侵心
证候：寒热起伏，全身肌肉酸痛，恶心呕吐，腹痛腹泻，心慌胸闷，肢体乏力，舌红，苔黄腻，咏濡数或结代。
分析：湿热邪毒束表，则寒热起伏，全身肌肉酸痛；湿热郁于中焦，故腹痛腹泻，恶心呕吐；湿热内侵心脉，则心慌胸闷，脉结代；舌红、苔黄腻、脉濡数均为湿热之象。
治法：清热化湿，解毒透邪。
方药：葛根黄芩黄连汤加减。常用药：葛根清热解表，黄连、山豆根、板蓝根清热解毒化湿，苦参、黄芩清化湿热，陈皮、石菖蒲、郁金行气化湿。
胸闷气憋加瓜蒌、薤白、甘松理气宽胸；肢体酸痛加独活、羌活祛湿通络；心慌、脉结代加丹参、柏子仁、龙骨宁心安神。
3．气阴亏虚
证候：心悸不宁，活动后尤甚，少气懒言，神疲倦怠，头晕目眩，烦热口渴，夜寐不安，舌光红少苔，脉细数或促或结代。
分析：热毒犯心，耗气伤阴，致心神失养，则心悸不宁，夜寐不安，脉结代；气虚则少气懒言，神疲倦怠；动则耗气，故活动后尤甚；阴虚则烦热口渴；气阴不足，头目失养，故头晕目眩；阴虚生内热，则舌光红少苔，脉细数或促。，
治法：益气养阴，宁心安神。
方药：炙甘草汤合生脉散加减。常用药：炙甘草、党参益气通脉，桂枝温阳通脉，生地、阿胶、麻仁滋阴养血以充血脉，麦冬、五味子养阴敛阴，酸枣仁养心安神，丹参活血化瘀。心脉不整加磁石、鹿衔草以镇心安神；便秘常可诱发或加重心律不齐，故大便偏干时，应重用麻仁，加瓜蒌仁、柏子仁、桑椹等养血润肠。
4．心肾阳虚
证候：心悸怔忡，神疲乏力，畏寒肢冷，面色苍白，头晕多汗，甚则肢体浮肿，呼吸急促，舌质淡胖或淡紫，脉细无力或结代。
分析：心肾阳虚，鼓动无力，血液不能正常运行，则心悸怔忡，脉细无力或结代；气阳不足则头晕多汗；阳虚不能温运则畏寒肢冷，面色苍白；阳虚水泛则肢体浮肿；阳虚血行不畅，则舌质淡胖或淡紫。
治法：温补肾阳，宁心安神。
方药：真武汤加减。常用药：附子、干姜、鹿衔草温补肾阳，炙甘草、白术益气健脾，茯苓、泽泻利水渗湿，丹参、柏子仁、龙骨宁心安神，桂枝交通心肾，温阳通脉。
气虚加党参（或人参）、黄芪以补元气；肢肿加猪苓、防己利水消肿；悸动喘息加葶苈子、苏子、白芥子以泻肺气。若出现四肢厥冷、大汗淋漓、脉微欲绝等心阳暴脱之证，应急投参附龙牡救逆汤以回阳救逆。
5．心脉瘀滞
证候：心悸不宁，胸闷憋气，心前区痛如针刺，面色晦暗，唇甲青紫，舌质紫暗，或舌边尖见有瘀点，脉结代。
分析：心脉瘀滞，血行不畅，则心悸不宁，胸闷憋气，心前区痛如针刺；面色晦暗，唇甲青紫，舌质紫暗，舌边尖瘀点，脉结代均为瘀血之象。
治法：行气活血，宁心安神。
方药：血府逐瘀汤加减。常用药：当归、丹参、桃仁、红花、赤芍养血活血化瘀，川芎、柴胡、延胡索、川楝子行气活血止痛，桂枝温阳通脉。
心前区痛甚加蒲黄、五灵脂祛瘀定痛；胸闷憋气加瓜蒌、甘松行气宽胸；肝脾肿大加郁金、降香、莪术行气化瘀消积。
[其他疗法]
一、中成药剂
1．生脉饮每服5-l0mL，1日2次。用于气阴两虚证。
2．生脉饮注射液每次2—4mL，加入10％葡萄糖注射液100-250ral中，静脉滴注。1日1次，2周为1疗程。用于气阴两虚证。
3．丹参注射液每次2-4mL，加入10％葡萄糖注射液100-250ral中，静脉滴注。1日1次，2周为1疗程，用于心脉瘀滞证。
4．参脉注射液（舍人参、麦冬）每次10-20mL，加入50％葡萄糖注射液20-30ml中，缓慢静脉注射，每隔15—60分钟重复1次，连续用3-5次。血压回升稳定后，以30—60ml加入10％葡萄糖注射液中，缓慢静脉滴注。用于心肾阳虚，阳气欲脱，血压下降者。
5．参附注射液（含红参、黑附片、丹参）每次2mL，肌肉注射，1日2次。或每次8-16mL，加入50％葡萄糖注射液30-40mL中，静脉注射。1-2次后，用30-60mL加入；10％葡萄糖注射液250-500mL中，静脉滴注，1日1-2次。用于心阳虚衰，阳气欲脱者。
二、针灸疗法
1．体针主穴取心俞、巨阙、间使、神门、血海，配穴取大陵、膏肓、丰隆、内关。用补法，得气后留针30分钟，隔日1次。
2．耳针取心、交感、神门、皮质下，隔日1次。或用王不留行籽压穴，用橡皮膏固定，每日按压2—3次。
三、危重症西医治疗原则
重症患儿在急性期可静脉滴注大剂量维生素C，每次2-5g，并用能量合剂（三磷酸腺苷、辅酶A、·胰岛素、氯化钾、维生素Bs、维生素C，溶于10％葡萄糖注射液中）静脉滴注，1日1次。对危重患儿，可用地塞米松或氢化可的松静脉滴注。出现心力衰竭，可用强心剂如地高辛或西地兰，剂量为常规量的1／2-2／3，以免洋地黄中毒。严重心律失常，选用心律平、慢心律等抗心律失常药。
[预防护理]
一、预防
1．平素增强体质，积极预防呼吸道或肠道病毒感染。
2．避免过度疲劳，不宜作剧烈运动。
二、护理
1．急性期应卧床休息，一般需3—6周，重者宜卧床6个月-1年。待体温稳定3-4周后，心衰控制，心律失常好转，心电图改变好转时，可逐渐增加活动量。
2．饮食宜清淡和富有营养，忌食过于甘肥厚腻及辛辣之品，不饮浓茶。
3．密切观察患儿病情变化，一旦发现患儿心率明显增快或减慢、严重心律失常、呼吸急促、面色青紫，应立即采取各种抢救措施。
[文献摘要]
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”
《小儿药证直诀·脉证治法）：“心主惊……虚则卧而悸动不安。”
《医学入门·杂病分类》：“怔忡因惊悸久而成，痰在下，心在上故也。”
《证治准绳·幼科》：“心藏神肝藏魂，二经皆主于血，血亏则神魂失宁，而生惊悸也。”
[现代研究]
郭登洲．小儿病毒性心肌炎180例临床研究．河北中医1996；18（5）：6
湿热蕴结证用清心灵方（忍冬藤、连翘、苦参、板蓝根、薏苡仁、川朴、滑石、黄连、杏仁、半夏、瓜蒌、薤白）；气血两虚证用益心灵方（黄芪、太子参、白术、茯苓、当归、丹参、川芎、麦冬、降香、五味子、桑寄生、龙眼肉、生地、熟地、炙甘草）。均1日1剂，水煎，分3次口服。治疗150例，结果痊愈74例，显效47例，好转X例，无效7例，总有效率95．3％。对照组用三磷酸腺苷、维生素C等治疗，治疗30例，结果痊愈8例，显效7例，好转9例，无效6例，总有效率80％。两组疗效比较，差异非常显著（P<0．005）。
李亚蕊，李秀萍，白翠莲，等．参麦注射液对小儿病毒性心肌炎心脏功能和细胞免疫功能的影响．中国中西医结合杂志1996；16（8）：477
西药组用病毒唑0．1S／次，能量合剂加入10％葡萄糖注射液lOOmL静脉滴注，1日1次，连用2周。参麦组在前述西药基础上，用参麦注射液20ral加入10％葡萄糖注射液100mL静脉滴注。丹参组在前述西药基础上，用复方丹参液2mL加入10％葡萄糖注射液20mL静脉滴注。检测乳酸脱氢酶、谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶及同工酶，检测心脏功能，心脏指数、射血分数、心室短轴缩短率。检测外周血T淋巴细胞亚群CD3、CD4、CD8、CD4、CD8。结果参麦组与西药组疗效比较差异有统计学意义，三组治疗对心肌酶的影响无明显不同，参麦注射液对心脏功能的改善优于单用西药组和丹参组，参麦注射液有改善细胞免疫的作用。